Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация
тел 8(496) 612-57-60  (факс) 
8(496) 612-13-21
8(496) 612-40-85
Эл почта: kolomna@cgemo.ru 
140411, г. Коломна, проспект Кирова, д. 28
Полная информация и схема проезда

Филиал федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области» в г. Коломна, Коломенском,Луховицком, Зарайском, Озёрском районах

Орган инспекции

 

 

 

Направить в орган инспекции

 

Главному врачу

Коломенского филиала ФБУЗ

«Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области»

 

                                               Л.М. Васиной

 

 

 

 

Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы

 

Заявитель (в лице)______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

наименование юридического лица

Юридический адрес:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес места осуществления деятельности:_________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прошу провести оценку соответствия первично/повторно (нужное подчеркнуть) материалов:____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

И выдать экспертное заключение о соответствии/несоответствии гигиеническим нормативам

Реквизиты*

Наименование Заявителя_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид деятельности____________________________________________________________

ИНН:_____________________ОГРН:______________________КПП:_________________

Адрес юридический:__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Адрес фактический:__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Банк:_______________________________________________________________________

Расчетный счет:______________________________________________________________

К/счет:_____________________________________________________________________

*заполняется для юридического лица, допускается не указывать в случаях приложения реквизитов на бланках организации

___________________________________________________________________________

Я доверяю сотруднику филиала____________________ передачу моих документов для проведения работ по оценке соответствия в орган инспекции

___________________________________________________________________________

Заявитель ознакомился с порядком и условиями проведения санитарно-эпидемиологической экспертизы, методами проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз и областью аккредитации органа инспекции;

-обязуется предоставить все необходимые материалы и документы;

-обязуется в срок оплатить расходы за выполнение работ/счет прошу выставить на ____

___________________________________________________________________________

-подтверждает идентичность предоставленных материалов на бумажном и электронном носителях;

-дает свое разрешение на обработку и хранение предоставленных материалов в электронном виде;

-несет полную ответственность за достоверность предоставленной информации;

-выбор методов и нормативов при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы поручает органу инспекции, либо указать другое________________________

____________________________________________________________________________

 

 

К Заявлению прилагаются документы:

1.Электронный носитель с материалами_______________________________________

_____________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________________

6.____________________________________________________________________________

7.____________________________________________________________________________

Контактные телефоны:_________________________________________________________

Дата____________________    Подпись/Ф.И.О.__________________________________________